Coût des soins : de fortes disparités territoriales

LE MONDE | 10.07.2012 à 11h45 • Mis à jour le 10.07.2012 à 15h32

Par Laetitia Clavreul

En France, les patients n'ont pas tous facilement accès à une offre de soins au tarif de la Sécurité sociale, loin s'en faut. Tout dépend de l'acte médical dont ils ont besoin (pose de prothèse de hanche ou opération de la cataracte, par exemple) et du département où ils habitent. C'est ce que montre un document réalisé par l'assurance-maladie sur les dépassements d'honoraires et que Le Monde s'est procuré.

Cette première cartographie indique clairement que tous les départements ne garantissent plus une large offre au tarif opposable. Elle montre aussi l'intérêt de regarder le phénomène des dépassements d'honoraires non dans son ensemble, mais dans le détail des spécialités, des actes et bien sûr des territoires.

Le document a été transmis lundi 9 juillet au conseil de l'Union nationale des caisses d'assurance-maladie, en vue de préparer la négociation avec les syndicats de médecins et les complémentaires de santé qui commencera le 25 juillet. Une négociation voulue par le gouvernement pour encadrer les dépassements d'honoraires. La ministre de la santé Marisol Touraine devrait faire une communication en conseil des ministres, mercredi 11 juillet, dans laquelle elle précisera ses objectifs.

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L'analyse de la situation par l'assurance-maladie apportera des arguments au gouvernement qui considère que les dépassements ont fini par constituer un frein à l'accès aux soins. Globalement, elle constate qu'il y a moins d'actes réalisés au tarif de base de la Sécu en chirurgie orthopédique qu'en chirurgie viscérale ou en cardiologie. Pour les prothèses de hanche, il y a ainsi 37 départements pour lesquels moins de 50 % des actes sont facturés au tarif Sécu.

Au rang des actes pour lesquels l'offre au tarif opposable peut être particulièrement faible: la chirurgie de la cataracte. La carte de l'assurance-maladie montre que, dans plus de 20 départements, moins de 40 % des actes sont réalisés au tarif de base. Dans trois d'entre eux, les Ardennes, l'Ain et l'Yonne, c'est moins de 20 %. Ce qui laisse supposer que les patients doivent acquitter des dépassements d'honoraires alors que certains peuvent ne pas disposer d'une couverture complémentaire prenant en charge ces surcoûts.

A Paris, où les dépassements d'honoraires sont pratiqués couramment par les médecins libéraux, les patients ont quand même le choix: pour la cataracte, la ville est classée dans la fourchette des départements pratiquant 41 % à 60 % des actes au tarif Sécu. C'est que les opérations réalisées à l'hôpital sont importantes, ce qui n'est pas le cas dans nombre de départements, moins bien lotis en établissements publics.

Les mêmes disparités s'affichent pour les prothèses de hanche, avec une dizaine de départements où l'offre de soins au tarif opposable est réduite, comme le Jura, la Charente-Maritime, l'Eure ou le Cher: les actes au tarif de base n'y représentent qu'entre 21% et 40% du total. Dans l'Aube, l'offre tombe à moins de 20 %. D'autres départements semblent au contraire à peine concernés par les dépassements d'honoraires pour les prothèses de hanche, comme le Finistère, l'Oise ou les Ardennes, où les actes réalisés au tarif opposable dépassent les 81%.

Pour d'autres actes médicaux, les dépassements d'honoraires sont quasi inexistants: l'appendicectomieest réalisée à 80% des actes au tarif de base. Seule la Drôme fait exception en se situant sous la barre des 60%.

Un tel constat alimentera forcément le débat sur la régulation de l'installation des médecins en secteur2 - ceux qui pratiquent des dépassements. La ministre de la santé a mécontenté une partie de la profession en déclarant, jeudi 5juillet sur France Info, qu'il faudra à l'avenir faire en sorte que ces spécialistes "respectent un certain nombre de règles et ne s'installent pas là où il y a déjà beaucoup de médecins". C'est souvent là, en effet, que les dépassements d'honoraires se sont généralisés.

Les syndicats de futurs médecins se sont empressés de rappeler leur opposition à toute contrainte à l'installation et ont critiqué un changement de discours de la part du gouvernement. Pourtant, François Hollande lui-même, lors de la campagne présidentielle, s'était dit favorable à limiter les installations en secteur2 dans les zones surdotées en praticiens. Rien n'empêche d'ailleurs les médecins de s'installer dans la zone souhaitée... en secteur1 (tarif de la Sécu), ou sans être conventionnés, ce qui réduirait les remboursements de leurs patients.

Alors que les pharmaciens depuis longtemps, et plus récemment les infirmiers, les kinés ou les sages-femmes, ont accepté des mesures de régulation d'installations afin de garantir une meilleure répartition des professionnels sur le territoire, les médecins s'y montrent toujours opposés. Certains syndicats ont déjà brandi la menace: aucun accord sur l'encadrement des dépassements ne sera envisageable si la liberté d'installation des spécialistes est remise en cause.

En 2011, seuls 41% des spécialistes pratiquaient des dépassements d'honoraires, mais c'était le cas de 60% des nouveaux installés. Et plus particulièrement de 82% des nouveaux gynécologues, de 75% des anesthésistes ou de 67% des ophtalmologues.

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Laetitia Clavreul

Toujours plus de dépassements d'honoraires

Le rapport réalisé par l'assurance-maladie que Le Monde s'est procuré montre que les dépassements d'honoraires ne cessent de progresser. Il pointe une augmentation sur la longue période de la part du secteur 2 (où les dépassements de tarifs sont autorisés) chez les spécialistes libéraux : elle est passée de 30 % en 1985 à 41 % en 2011, alors qu'elle baissait dans le même temps de 16 % à 10 % chez les généralistes.

Chez les spécialistes cette proportion varie beaucoup selon les spécialités, par exemple 80,7 % des nephrologues de secteur 2 réalisent leurs activités sans aucun dépassement, contre 7,2 % des gynécologues médicaux.

Enfin, par rapport au tarif opposable, le dépassement facturé moyen est passé de 23 % en 1985 à 56 % en 2011 pour les spécialistes et de 35 % à 43 % pour les généralistes.