Des centres de santé menacés de fermeture

LE MONDE | 02.04.2012 à 14h51 • Mis à jour le 02.04.2012 à 16h08

Par Jean-Baptiste Chastand

Les onze centres de santé de la mutualité des Bouches-du-Rhône sont-ils condamnés à la fermeture ? Nouvelle illustration des difficultés chroniques qu'éprouvent les centres de santé à équilibrer leurs comptes, le tribunal de grande instance de Marseille doit décider de leur sort, mardi 10 avril, après six mois de redressement judiciaire. Les mutuelles qui les financent ne pouvaient plus supporter les 4 millions d'euros de déficit annuel, sur les 80 millions de chiffre d'affaires. De quoi inquiéter les 200 000 patients qui les fréquentent chaque année, soit près de 10 % de la population du département.

"Un centre de santé a des coûts environ 20 % supérieurs à ceux d'un cabinet de médecin libéral", estime Eric May, président de l'Association des médecins de centres de santé et directeur de celui de Malakoff. Les raisons des surcoûts ont été détaillées dans un rapport du ministère de la santé en 2007. Les besoins en locaux plus importants et l'accueil d'un public globalement plus fragile que la moyenne l'expliquent en partie. Mais c'est surtout la gestion du tiers payant, qui dispense les patients d'avancer les frais, qui est pointée du doigt. Selon les sources, le surcoût varie de 5 % à 15 % par rapport aux médecins libéraux. "Il ne faut pas oublier toutes les missions de prévention qu'exercent les médecins des centres de santé", rappelle également Eric May.

SUBVENTIONS PUBLIQUES

L'équilibre dépend aussi des activités pratiquées : le dentaire, avec ses tarifs libres, peut permettre de compenser les pertes de la médecine, les tarifs de la Sécurité sociale ne suffisant souvent pas à couvrir les frais. Et comme les 1 700 centres de santé installés en France sont tenus de ne pas pratiquer de dépassements d'honoraires, la plupart dépendent des subventions publiques ou des mutuelles pour continuer de fonctionner. Une dépendance qui les fragilise à l'heure où les collectivités locales coupent les budgets pour faire face à la baisse de leurs recettes.

"Les centres de santé ont des subventions qui vont de 0 % à 50 % de leur recette", explique ainsi Yann Bourgueil, chercheur à l'Institut de recherche en économie de la santé (Irdes). "Par ailleurs, ils accueillent des populations souvent plus précaires que la moyenne. On manque d'études pour évaluer le surcoût qu'elles génèrent, mais il est certain que leur état de santé est plus dégradé que la moyenne et peut nécessiter plus de temps." Le chercheur nuance toutefois : "Des gains de productivité sont bien souvent possibles dans les centres de santé. Celui de La Courneuve, par exemple, est très en retard sur l'informatisation des dossiers médicaux."

"ABSENTÉISME"

Quelques centres arrivent d'ailleurs à s'en tirer sans aucune subvention. C'est le cas de ceux de l'association ADMS, dans le nord parisien. "Equilibrer nos comptes est une bataille quotidienne, admet Mireille Benoit, sa directrice, mais je suis particulièrement fière d'y arriver sans subvention alors que nous avons clairement des surcoûts par rapport à la médecine libérale. Rien que la gestion du tiers payant nécessite deux personnes à temps plein." Pour compenser, les économies sont drastiques : "Nous nous battons contre l'absentéisme des patients en les relançant régulièrement. Il faut absolument que nos consultations soient remplies. Je m'occupe moi-même de faire l'accueil quand il n'y a personne et, surtout, je paye les médecins en fonction du nombre de consultations qu'ils font", explique-t-elle.

Un sujet tabou dans un milieu historiquement très attaché au salariat. "Je suis absolument contre ce mode de rémunération productiviste, qui va à l'encontre des principes des centres de santé qui reposent sur le salariat", explique Eric May. "Le principe de la carotte est un fantasme d'économiste", abonde Richard Lopez, le président de la Fédération des centres de santé. "Cela risque d'entraîner une exclusion des populations les plus précaires dont la santé est la plus dégradée et pour lesquelles nous avons besoin de plus de temps", s'inquiète-t-il.

Depuis 2008, de nouveaux modes de rémunérations sont expérimentés par l'assurance-maladie avec certains centres de santé. Ils visent notamment à sortir de la seule rémunération à l'acte, pour financer également la coordination des soins ou les actes de prévention propres aux centres de santé. Le bilan de cette expérimentation doit être tiré d'ici à la fin de l'année, mais les montants en jeu se limitent à quelques dizaines de milliers d'euros par centre de santé. Pas de quoi compenser pour l'instant les subventions publiques.

Lire "Au centre de Salvador-Allende de La Courneuve, on soigne selon les besoins, pas selon les moyens".

Jean-Baptiste Chastand

Médecins du monde prêt à investir les campagnes

Pour pallier les déserts médicaux, Médecins du monde s'apprête à ouvrir des centres de soins en milieu rural. "Nous allons probablement ouvrir cette année nos programmes d'accès aux soins en zones rurales, en Auvergne et dans des zones reculées d'Alsace", a expliqué, mercredi 21 mars, le docteur Olivier Bernard, président de Médecins du monde. M. Bernard estime que cette démarche répond à "des besoins et des interrogations des médecins de terrain" dans les campagnes françaises. Parmi les personnes reçues dans les centres de santé de l'association, "un patient sur quatre vient se soigner trop tardivement, deux tiers des enfants de moins de 7 ans ne sont pas à jour dans leurs vaccinations, 68 % des femmes enceintes n'ont pas accès aux soins prénataux et 85 % des patients n'ont aucune couverture maladie", rappelle le docteur Bernard.