En réanimation, la rentabilité contre l'éthique médicale

26 décembre 2016 1 26 /12 /décembre /2016 14:06

En réanimation, la rentabilité contre l'éthique médicale

26 décembre 2016 Par Caroline Coq-Chodorge

Troisième volet de notre enquête sur la tarification à l’activité. Deux médecins réanimateurs décrivent les effets pervers de ce mode de financement de l’hôpital sur leur spécialité.

La réanimation est une spécialité hospitalière de pointe, très technique, qui prend en charge, parfois pour une longue période, des patients dans un état critique. Deux réanimateurs ont accepté de décrire l’impact de la tarification à l’activité (T2A) sur leur spécialité. Le premier a souhaité conserver l'anonymat : simple praticien hospitalier, il exerce dans un grand hôpital public parisien, au sein d’une équipe qui parvient encore à faire passer l’éthique médicale au-dessus des impératifs budgétaires. Le deuxième, Benoît Misset, est professeur des universités-praticien hospitalier, chef du service de réanimation du CHU de Rouen. Il a rejoint le service public après avoir longtemps exercé dans un établissement privé non lucratif parisien, l’hôpital Paris Saint-Joseph. Il y a joué le jeu de la rentabilité, jusqu’à en être « écœuré ».

La T2A, mal adaptée à la réanimation

Benoît Misset décrit ainsi sa spécialité, pratiquée par environ 2 000 médecins en France. « Nous utilisons des machines pour maintenir en vie des malades qui présentent une ou plusieurs défaillances vitales. Ils nous arrivent sans diagnostic. Nous devons en poser un ou plusieurs quasi immédiatement, décider d’un traitement urgent, mettre en place une assistance respiratoire, circulatoire, etc. C’est très difficile de prévoir la durée de l’hospitalisation de nos malades. Par exemple, une pneumonie aiguë peut justifier trois jours d’hospitalisation, ou trois semaines, ou trois mois... Cela dépend de la gravité de la maladie, de l’âge du patient, des complications qui surviennent ensuite, etc. » 

Cette imprévisibilité du devenir des malades rend difficile une tarification a priori du séjour. C’est pourtant la philosophie de la tarification à l’activité : un tarif, censé correspondre à la meilleure prise en charge possible, a été fixé pour 2 300 malades types. Ce tarif prend en compte la pathologie et sa gravité, mais aussi l’âge du malade, ses autres maladies, etc.

En tant que membre de la Société de réanimation de langue française (SRLF, la société savante de réanimation), Benoît Misset a participé à la mise en place de la T2A dans sa spécialité, en 2003-2004. « En réanimation, nous avons très vite compris que nous serions perdants. Nous avons tenté d’adapter la T2A à notre activité, en élaborant un indice de gravité (IGS) au début du séjour. Celui-ci prédit bien le risque de décès, mais mal la durée d'hospitalisation. Par exemple, un patient dans un état très grave peut décéder très vite ou bien, au contraire, survivre, au prix d'un très long séjour. Nous avons obtenu de la tutelle un tarif à la journée d’hospitalisation calculé en fonction de cet indice de gravité. Mais l’étude de coût en réanimation a été mal faite, les tarifs qui nous sont appliqués sont inférieurs au coût réel et ne prennent pas en compte les progrès dans les pratiques. Tant que les budgets des hôpitaux étaient suffisants, cela allait : les directions admettaient que certaines activités, comme la réanimation, ne soient pas rentables puisque d’autres le sont, comme la dialyse, la chirurgie, l’ophtalmologie, etc. L’essentiel était que l’hôpital trouve un équilibre. Il ne devait pas y avoir de pression exercée sur les services structurellement déficitaires. Mais cet engagement n’a pas été tenu, parce que les budgets des hôpitaux sont de plus en plus contraints. »...

*Suite de l'article sur mediapart