Services publics : vraiment pour tous ? Une manifestation est organisée ce samedi à Guéret par un collectif, syndical, politique et citoyen, qui lancera des assises du service public du 21e siècle

Source : http://www.franceculture.fr/emission-pixel-services-publics-vraiment-pour-tous-2015-06-12

le vendredi de 7h35 à 7h39 Durée moyenne : 3 minutes

 

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Services publics : vraiment pour tous ? 

12.06.2015 - 07:35

Une manifestation est organisée ce samedi à Guéret par un collectif, syndical, politique et citoyen, qui lancera des assises du service public du 21e siècle. En 2015, l’accès aux services publics dans les zones rurales est un problème qui n’est toujours pas résolu. Au contraire, la situation s’aggraverait. Cette problématique est également rencontrée dans des zones urbaines peuplées mais désertées par certains services publics. L’accès à la santé en Seine-Saint-Denis est par exemple au cœur des préoccupations.

Reportage d'Abdelhak El Idrissi.

Des collectifs de défense des services publics existent localement depuis 30 ans. La plupart du temps, ils sont animés par des syndicats, des partis politiques de gauche, des corporations ou des usagers de services publics ponctuellement menacés.

Il y a dix ans, nombre de ces collectifs locaux se sont réunis au sein d’une Convergence  nationale des collectifs de défense et de développement des services publics.

C’est cette entité qui organise ce week-end deux jours de manifestations à Guéret.

« Il y a deux problèmes, explique Michel Jallamion, le président de la Convergence. L’accès au service public dans le monde rural, en périphérie des villes et dans les villes. Et la dégradation de la qualité des services publics » encore en place.

Ce militant politique d’extrême gauche fustige le « dessaisissement du politique au profit des entreprises ». Selon Michel Jallamion, les entreprises ne peuvent se substituer à l’Etat correctement, puisqu’elles ne réfléchiraient qu’en terme de réduction des coûts.

« C’est le cas de la Poste qui considère normal de faire des bénéfices colossaux au niveau de la Banque postale. Mais en compensation, est-ce qu’elle va faire mieux ? Plus de bureaux de Poste ? Non, elle va fermer 7.000 bureaux de poste parce que c’est une charge pour elle ».

D’où le rassemblement de samedi et dimanche. « On espère arriver à poser les bases d’une coordination de forces favorables aux services publics de manière pérenne » :

La désertification des services publics dans les territoires fragiles est l’un des sujets de prédilection de Pierre Morel A l’Huissier.

Le député Les Républicains de la Lozère interpelle régulièrement les ministres sur la question et a été le co-auteur d’un rapport remis en 2013 à la ministre de l’aménagement du territoire de l’époque, Cécile Duflot.

Consultation médicale en Loire-Atlantique Franck Dubray © PHOTOPQR/OUEST FRANCE

Pour comprendre cette problématique des services publics en milieux ruraux, il est nécessaire de s’intéresser aux profils des habitants de nos campagnes. Le problème, c’est une modification profonde de la sociologie des territoires ruraux.

« Depuis une vingtaine d’années, il y a une population diversifiée qui s’est installée dans les campagnes. Cette nouvelle population est habituée à la vie urbaine, à des services », rappelle Pierre Morel A l’Huissier.

Face à cette évolution :

L’Etat s’est peu ou mal adapté à la réalité de ce que les gens souhaitaient. On avait tendance à avoir les services publics concentrés dans la ville préfecture (…) peut-être la sous-préfecture, mais au-delà : pas grand-chose sur le territoire.

Pour le député, la réponse est de faire venir les services publics dans les territoires pour « arriver à avoir un bouquet de services publics à 20-25 minutes du domicile. C’est le combat que l’on mène, quelles que soient les idéologies politiques : la ruralité n’est ni de gauche ni de droite ».

Les services sont regroupés dans des « maisons de services publics ». Il s’agit d’un « endroit adapté avec accueil qui dispose d’un scanner, de photocopies, d’internet, d’un télé-centre, et d’un accès direct avec les administrations : CAF, MSA, Pôle emploi… ».

Il existe aujourd’hui plus de 300 de ces maisons et l’objectif est d’atteindre le millier d’ici la fin 2017 :

« L’Etat a failli à sa mission »

La désertification des services ne concerne pas seulement les zones rurales. Certaines zones urbaines très denses peuvent aussi être concernées. Surtout dans le domaine de la santé. Même s’ils ne sont pas fonctionnaires, les médecins généralistes libéraux assurent la grande partie du service public de la santé, au moins pour ce qui est des services de proximité et des soins primaires. Et leur répartition sur le territoire est très inégale.

Par exemple, la Seine-Saint-Denis est le département français le moins bien doté en médecins généralistes : 58 pour 100.000 habitants. Pourtant, les besoins y sont plus importants qu’ailleurs. Le contexte socio-économique a des conséquences désastreuses sur la santé des habitants. Des maladies comme la tuberculose sont plus présentes que dans les autres départements français.

Pour trouver la densité de médecins généralistes dans les départements d'outre-mer, utilisez le moteur de recherche dans la carte. 

Sources : Système National Inter-régime, au 1er janvier 2014

Où sont donc passés les médecins généralistes ?

« Faire de la médecine dans ces quartiers demande une approche qui ne soit justement pas réductrice à la médecine mais qui soit véritablement une question d’accompagnement des personnes dans toutes leurs dimensions », répond Didier Ménard, médecin à la retraite, président de l’Association communautaire santé et bien-être et de la Fédération régionale des maisons de santé d’Ile de France.

ENCADRE :

Maison de santé / Centre de santé : quelle différence ?

La maison de santé est un regroupement de médecins libéraux, généralistes et/ou spécialistes, qui répond au problème de l’isolement. Les médecins partagent les frais comme le secrétariat.

Dans un centre de santé, géré par une municipalité ou une mutuelle, les médecins sont salariés et touchent un salaire fixe chaque mois, contrairement au paiement à l’acte dans le secteur libéral.

Didier Ménard a passé toute sa carrière dans le quartier populaire et pauvre des Francs-Moisins à Saint-Denis, où il a monté un cabinet médical « dans un appartement du quartier ».

« En tant que médecin, on pensait qu’il fallait mieux exercer la médecine dans le milieu qu’on connaissait le mieux »

Un milieu particulier, où les patients ont des histoires atypiques. De par leurs origines - le quartier est composé en majorité de personnes issues de l’immigration - et des histoires personnelles compliquées. On y trouve « les populations les plus précaires, les plus vulnérables », selon le docteur Ménard. Et de rajouter :

 «  La faculté de médecine ne prépare pas du tout à ça, ce n’est pas notre mission. On nous apprend à faire un diagnostic, puis un traitement, et puis c’est terminé. Or là, évidemment ça ne marche pas comme ça. Donc on comprend assez facilement que pour un certain nombre de soignants confrontés à cette réalité là, ils ne se sentent pas en capacité de répondre aux besoins. Et je pense d’ailleurs qu’il ne vaut mieux pas qu’ils s’installent s’ils n’ont pas cette capacité ou cette compétence, car ils seront en souffrance et la population n’y trouvera pas ce qu’elle cherche ».

Une inadéquation qui n’a pas permis à ce type de territoire d’attirer les médecins généralistes. Mais Didier Ménard a vu les choses évoluer. Doucement. Pour combler ce « manque » dans la formation des médecins, il y a désormais le stage chez le praticien.

J’ai reçu des jeunes internes qui sont venus travailler pendant six mois dans la cité des Francs-Moisins, raconte Didier Ménard. Certains n’ont pas été séduits. C’est le moins que l’on puisse dire. Et d’autres ont été séduits, ils se sont formés au contact des anciens et sont devenus aujourd’hui des professionnels compétents pour travailler dans ces quartiers.

Le médecin des Francs-Moisins se réjouit de l’ouverture de ces stages mais aimerait qu’on aille plus loin, et qu’on enseigne cette « médecine médico-psycho-sociale » car « ce n’est pas dévalorisant d’aller travailler dans une cité du 93. C’est même une histoire professionnelle passionnante » :

Plus généralement, que ce soit dans le domaine de la santé ou dans les services publics en général, en ville comme à la campagne, le docteur Didier Ménard pointe la responsabilité des pouvoir publics : « L’Etat a failli à sa mission ».

Mais loin d’être fataliste, le médecin met en avant le succès des maisons de santé, « outil le plus pertinent » qui répond aux nouvelles attentes des médecins. Il en existe 600 aujourd’hui, et le Premier ministre Manuel Valls en promet 800 d’ici la fin de l’année :

La densité de médecins généralistes « va s’effondrer complètement dans les cinq ans »

La répartition des médecins généralistes ne serait pas problématique aujourd’hui selon certains syndicalistes.

« La différence de densité pour les généralistes est de un à trois selon les départements. Il y a des professions pour lesquelles ces différences sont beaucoup plus importantes. Un à sept chez les infirmières par exemple » avance Claude Leicher, président du syndicat MG France, premier syndicat chez les médecins généralistes.

Mais le médecin prédit une aggravation de la situation : « la densité de généralistes (…) va s’effondrer complètement partout en France dans les cinq ans qui viennent » avec le départ à la retraite des médecins papy-boomers.

Aujourd’hui, s’il n’y a pas une installation massive de jeunes en médecine générale, la population ne trouvera plus, ou difficilement, de médecins traitants près de chez elle. Or tous les systèmes de santé dans le monde entier sont organisés à partir de la proximité et des soins ‘primaires’.

Autre explication du faible nombre de médecins généralistes installés et opérationnels : les conditions de travail : «  sur presque 19.000 postes (en médecine générale) proposés aux étudiants en médecine, on en a retrouvé sept ans après que 5.000 médecins généralistes effectivement installés ».

La raisons ? « Les conditions d’exercice de la médecine générale en France sont désastreuses. C’est une spécialité maltraitée », explique Claude Leicher :

« C’est un enjeu démocratique et républicain »

Le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) suit depuis de nombreuses années la question des déserts médicaux et a évalué les politiques publiques qui ont tenté de répondre au problème.

Christian Saout, le secrétaire général délégué du CISS partage le constat de Claude Leicher sur la « difficulté aujourd’hui pour les médecins d’aller s’installer dans un certain nombre d’endroits. Je pense qu’ils estiment que dans ces endroits là, soit leur rémunération n’est pas suffisante, soit leurs conditions de vie ne sont pas celles qu’ils attendent ».

Mais il pointe également, comme Didier Ménard, la responsabilité de l’Etat « qui n’a pas eu de vision de ce qu’était la médecine générale ».

Notre pays a eu le regard essentiellement tourné vers l’hôpital depuis 70 ans. On ne s’est pas intéressé à la médecine générale de premier recours. Or, ce sujet nous revient à la figure parce qu’aujourd’hui on a de moins en moins besoin d’hôpital, grâce aux traitements qui guérissent ou qui maintiennent les gens à domicile avec une qualité de vie suffisante. La médecine d’aujourd’hui et encore plus celle de demain sera une médecine ambulatoire alors que notre réponse est essentiellement hospitalière.

En résumé, selon Christian Saout :

« Le défi devant lequel on se trouve est de savoir comment on fait, pour implanter des services de médecine générale dans tous les endroits du territoire ».

Chiffres 2014 sur la médecine générale (1) © Conseil National de l'ordre des médecins

Car les politiques menées jusqu’ici n’ont pas été couronnées de succès. Tous les gouvernements depuis 30 ans « ont essayé de traiter la question des déserts médicaux, surtout dans la période récente parce que cela s’est aggravé ».

Il y a d’abord eu les incitations financières pour attirer les médecins dans les zones rurales.

« On a un peu arrosé le sable, juge Christian Saout. On a donné des aides, on a fait des incitations positives mais cela a surtout constitué des effets d’aubaine pour les médecins. Et ça n’a pas du tout permis de combler les déserts médicaux. Au contraire, ils se sont aggravés dans un certain nombre d’endroits. Et les prévisions sont assez inquiétantes ».

Pourtant, si rien ne fonctionne, le secrétaire général du CISS prédit un accès à la santé à deux vitesses.

Pour la France des grandes villes et des bords de côtes, j’aurais une offre de santé humaine et pour mes  arrières pays et mes quartiers et mes cités, j’aurais une offre électronique (…) pour pouvoir dire qu’on fait quand même quelques chose.

Chiffres 2014 sur la médecine générale (2) © Conseil National de l'ordre des médecins

A l’opposé des incitations « positives » la solution serait la contrainte. Il s’agirait d’encadrer l’installation des médecins pour en diriger un nombre suffisant vers les zones « sous-denses ».

Une pratique à laquelle ne croit pas Christian Saout.

En revanche, sans aller jusqu’à cette contrainte, il existe des outils de « désincitation » à l’installation en surnombre des médecins. Il s’agirait par exemple de « ne pas conventionner de nouveaux médecins dans les zones déjà en surnombre. Par exemple sur les grandes villes ou sur les bords des rivages maritimes, arrêter d’autoriser l’installation de médecins conventionnés ».

Chiffres 2014 sur la médecine générale (3) © Conseil National de l'ordre des médecins

Christian Saout et le CISS pensent également qu’un changement du mode de rémunérations des médecins pourrait faire évoluer la situation actuelle : « Au lieu d’être rémunéré à l’acte il s’agirait de rémunérer les médecins à la capitation ou au forfait (…) On va forcer les médecins implicitement à aller chercher des forfaits là où ils sont : dans les déserts médicaux » où il n’ y a pas de médecins, mais où il y a des patients « donc des forfaits ».

Les avantages à ce mode de rémunération sont multiples : les médecins n’ont pas à se préoccuper de leur salaire à la fin du mois. Et pour les patients, c’est « la possibilité,  au temps des maladies chroniques, de disposer d’une heure avec son praticien parce qu’il ne sera pas en train de rechercher des consultations à l’acte à 23 euros pour faire ‘tourner’ son cabinet » explique Christian Saout. Pour lui, des décisions fortes et politiques devront être prises pour faire avancer le dossier. « On ne peut pas en rester aux clivages actuels. Cela provoque de la crispation chez les professionnels de santé, particulièrement chez les médecins. Et cela provoque du désarroi chez nos concitoyens qui se demandent à quoi sert de payer des impôts si c’est pour ne pas trouver des réponses de santé » :

Le député Pierre Morel A l’Huissier a été confronté à la désertification médicale. Avec l’absence de médecin dans sa commune de 400 habitants et dans le canton de 2.000 habitants.

Sur les contraintes qui pourraient-être imposées lors de l’installation des médecins, il reconnaît que :

C’est un sujet clivant. Il y a les partisans des mesures coercitives et ceux qui n’en souhaitent pas. J’avais été plutôt  favorable aux mesures coercitives.

Bien que selon, l’opposition ne viennent pas tant des médecins généralistes que de leurs syndicats représentatifs.

« Aujourd’hui, on est au bout du bout. Si les mesures incitatives auprès des facultés de médecine ne sont pas suffisantes, il faudra certainement arriver à une cartographie » des secteurs où les médecins ne pourront pas s’installer.

Le député se souvient avoir de médecins résumant ainsi les déserts médicaux en milieu rural de a situation de la manière suivante :

Il ne faut pas faire un AVC le vendredi soir parce que samedi-dimanche on n’est pas sûrs d’avoir une réponse médicale ». Cela revient à de la « non-assistance à personne en danger.

Dans beaucoup de secteurs, des médecins de 55 ans et 56 ans sont sur le point de partir à la retraite, et pour certains, ils ne seront pas remplacés, faute de candidats.

« C’est maintenant qu’il faut prendre les décisions » prévient le député de la Lozère :

Des médecins libéraux qui ne seraient plus libre de s’installer comme ils le souhaitent ? Une très grave erreur selon Claude Leicher :

En début d’année, Manuel Valls a annoncé une grande conférence sur la santé, animée par des personnalités reconnues du monde médical, autour de la modernisation du système de santé, et en particulier l’avenir du métier et du mode d’exercice médical.

Source : http://www.franceculture.fr/emission-pixel-services-publics-vraiment-pour-tous-2015-06-12